来源：儿科医生孔令凯
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后，你就是小专家。
1二类疫苗，到底打不打？如果经济条件允许，打！
为什么？
一类疫苗和二类疫苗同等重要！
一类疫苗和二类苗，区别在于收费和不收费，而很多家长按照字面上的意思，以为是按重要程度来分的：一类疫苗必须打，二类疫苗可打可不打。
实则不然！一类疫苗和二类疫苗都很重要！
举个例子，大家一看就明白了：
现在免费接种的甲肝疫苗、麻腮风疫苗，在年以前是需要自费接种的。
随着我国经济发展，越来越多的自费疫苗会划到免费的行列里。
二类疫苗针对的疾病危害也很大！
一类疫苗已长期在人群中大规模使用，它所针对的传染病的发病率也已经被控制在很低的水平了。
而二类疫苗的覆盖率没有一类疫苗高，所针对的疾病发病率相对高，危害相对大。因此，建议进行二类疫苗的接种。
接种疫苗是预防疾病性价比最高的方式！
有的自费疫苗要数百元，相比免费疫苗，价格确实有些高，可能一犹豫就不给孩子打了。
如果孩子不患上二类疫苗针对的疾病还好，万一传染上，真是后悔也来不及了。看病的花费肯定不止当初的几百元，主要是孩子遭罪啊！
二类疫苗很安全！
也有一些家长觉得二类疫苗不是国家免费提供，可能不安全。
无论免费的一类疫苗还是自费的二类疫苗，都是国家药监总局鉴定合格才能上市，我们不用过多担心二类疫苗的安全性。
综上所述，如果宝宝身体条件允许，经济上不差钱，最好给孩子接种二类疫苗。
2该给宝宝打哪些二类疫苗呢？比较适合宝宝的二类疫苗主要有：
13价肺炎球菌多糖结合疫苗、流感嗜血杆菌疫苗（Hib）、手足口疫苗、水痘疫苗、流感疫苗等。
下面我们分别来介绍一下：
13价肺炎球菌多糖结合疫苗
13价肺炎球菌多糖结合疫苗是世界卫生组织最为推荐的两种疫苗之一，能预防13种肺炎球菌所引起的感染性疾病（肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、菌血症等），适用于2月龄-15月龄的健康宝宝。
推荐程序：
其中，1-3剂为基础免疫，第4剂为加强免疫。起始月龄应该≥2月龄，6月龄以内完成3剂次基础免疫，基础免疫各剂次之间至少间隔1个月（≥28天）.
如果宝宝因为某些原因没有在推荐的时间内完成接种疫苗，我们可以根据下面的建议“补救”。
延迟接种建议：
延迟接种适用于各种原因在6月龄以内不能完成基础免疫的，年龄在12月龄以内的健康婴儿。
免疫程序按照基础免疫3剂次，加强免疫1剂次完成。基础免疫要在12月龄以内完成，加强免疫可以在12-15月龄之间完成。
基础免疫各剂次之前至少间隔1个月（≥28天），加强免疫与基础免疫最后一剂之间至少间隔2个月。
常规于2月龄开始接种，确因特殊原因者，最早可提前至生后6周龄开始第1剂接种。
B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）
世界卫生组织最推荐的两种疫苗，另外一种就是B型流感嗜血杆菌疫苗。
B型流感嗜血杆菌主要通过空气飞沫传染，会造成肺炎、脑膜炎和其他侵袭性疾病，该病主要发生于2岁以下儿童，特别是婴儿。接种疫苗是预防绝大多数Hib严重病例的唯一公共卫生措施。
世卫组织建议Hib疫苗应从6周龄开始接种。因为不同厂商的Hib疫苗免疫程序不同，家长给孩子接种Hib疫苗前要详细咨询防疫或医护人员。
手足口疫苗
满6月龄的宝宝就可以接种手足口病疫苗EV71型。
中国疾病预防控制中心建议：越早接种越好，鼓励在12月龄前完成接种程序，以便尽早发挥保护作用。
对于5岁以上儿童，由于大多数已经被自然感染，不推荐接种EV71灭活疫苗。
这里要解释一下什么是EV71灭活疫苗？
由于手足口病可由多种肠道病毒引起，而且不同型别之间无交叉免疫，目前上市的EV71灭活疫苗只对EV71所致的手足口病起到预防作用，不能预防其他病毒引起的手足口病，但因为EV71病毒是导致手足口病重症和死亡病例的主要病原，因此接种该疫苗会减少手足口病重症和死亡的发生。
每年4-7月是手足口病的高发期，适龄宝宝的家长可以近期考虑给宝宝接种手足口疫苗。
水痘疫苗
说到水痘，很多家长觉得孩子只要得过一次水痘就会终身免疫，甚至不少家长盼着孩子早点儿得水痘，认为得过之后就高枕无忧了。
严肃地提醒大家，这种想法是完全的错误的！
水痘病毒进入人体后，就扎根在身体里不会离开。当人体抵抗力强时，它不敢作祟；当抵抗力降低了，它就按捺不住了，很有可能会出现带状疱疹。
所以，还是要接种水痘疫苗。尤其是很多地区，在孩子上幼儿园前都要检查是否打过水痘疫苗。
水痘疫苗一般是宝宝18个月时接种第一剂，4岁时加强一剂。但如果在4岁后才接种第一剂，那么这一剂和加强剂之间需要隔1个月。
流感疫苗
流感疫苗每年都需要接种，最好在高发季开始前打。以北京为例，9-11月为接种流感疫苗的最佳时期。
6个月以上的宝宝和成年人都可以接种，包括哺乳期的妈妈。对于6个月以下的小月龄宝宝，目前暂无适用的疫苗，所以更加建议作为密切在基础者和看护人接种，形成防护圈来保护孩子。
3哪些情况大家认为不能接种疫苗呢？之前因为国内相关指南、共识等不清楚，大家对热性惊厥的孩子，哮喘的孩子，免疫缺陷病的孩子，食物过敏（鸡蛋白，牛奶）的孩子，癫痫的孩子，肛周脓肿的孩子，湿疹的孩子，黄疸的孩子等等，到底是否能接种疫苗，什么时候能接种疫苗，是不清楚的。
所以，对于这些宝宝，到底怎么办，咱们的医生心里也没有底。按照国外的规定用吧，虽然没有错误，但出点事，谁都承担不了，多一事不如少一事，基本这些宝宝的疫苗接种的都很晚甚至都接种不上疫苗。
4我们现在有指南了吗？其实还是没有，但现在多少有了个专家共识了，就是《特殊健康状态儿童预防接种专家共识》，目前一共有21篇，发表在《中国实用儿科杂志》年10月和年05月上。
有些人肯定不看文章，直接会说专家共识的证据级别不高，不能当做临床参考；另外肯定更有一部分人会说中国专家指定的，不看也罢。哈哈，你们可歇歇吧。
这个共识我看完了，共识文章的参考文献都很专业扎实，有WHO的，有美国CDC的，有各大权威杂志的临床试验数据，最后给出的结论是可信的。并且有些推荐比美国给出的推荐还要宽松，非常有勇气和担当了。
同时，这些结论不涉及厂家利益，里面没有推荐哪款疫苗。所以，大家可以放心用，尤其是一线临床疫苗接种人员。
为这个专家共识点个赞。具体的内容，大家继续看。
5食物过敏儿童如何接种疫苗？?食物过敏的儿童可以按免疫程序正常接种。
?有蛋类严重全身过敏反应史的儿童，应在医疗机构监护下接种流感疫苗。
?食物过敏的急性反应期（如并发哮喘、荨麻疹等）或接种部位皮肤异常（湿疹、特应性皮炎等），应暂缓接种。这一条里后半部分的意思是，如果接种部位没有湿疹，那就可以接种疫苗。
?对蛋类过敏者禁忌接种黄热病疫苗。这个基本咱们不出国去非洲，就用不到。
6先天性心脏病（CHD）儿童如何接种疫苗？可以接种:
?生长发育良好，无临床症状，心功能无异常［如左心室射血分数（LVEF）≥60%］；
?先天性心脏病儿童，介入治疗术后，复查心功能无异常；
?先天性心脏病儿童，外科术后3个月，复查心功能无异常。
暂缓接种:
?伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的CHD患儿；
?复杂发绀（紫绀）型CHD患儿，需要多次住院手术者；
?需要专科评估的其他情形，如免疫缺陷、感染、严重营养不良、免疫抑制剂使用等的先天性心脏病儿童。
7湿疹儿童如何接种疫苗？可以接种各类疫苗，避开湿疹部位即可。如果疫苗接种部位都是湿疹，那要暂缓接种。
8热性惊厥（FS）儿童如何接种疫苗？先说下热性惊厥的定义和特点：
?一次热程中（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史。
?发病高峰在12～18月龄，男性的发病率略高于女性。绝大多数是良性结局，随着年龄增长不再出现热性惊厥。
?单纯性FS表现为全面性发作，抽搐持续时间＜15分钟，1次热性病程中发作1次；
?复杂性FS表现为局灶性发作或全面性发作，抽搐持续时间≥15分钟，或1次热程中发作≥2次。
下面是结论，非常棒，给的也非常大胆：
对于单纯性FS，或非频繁性发作的热性惊厥（半年内发作＜3次，且1年内发作＜4次），既往没有惊厥持续状态（持续惊厥超过半小时），本次发热性疾病痊愈后，可按免疫程序接种各类疫苗，建议每次接种1剂次。
9癫痫儿童如何接种疫苗？先说下什么是癫痫：癫痫（epilepsy）是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。
癫痫患儿接种疫苗有助于预防发生感染性疾病，防止进一步加重脑损伤，同时，癫痫儿童接种疫苗发生的不良反应也未增加，所以，癫痫儿童接种疫苗没有禁忌。
所以，本共识给出的结论是：
?6个月及以上未发作的癫痫患者（癫痫已控制），无论是否服用抗癫痫药物，可以接种所有疫苗。大家看哦，是任何疫苗，包括各种含脑的疫苗，比如乙脑，流脑，脊灰疫苗等等。
?有癫痫家族史者可以接种疫苗。
10脑瘫的孩子怎么接种疫苗？脑瘫就是脑性瘫痪，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群。大家看到定义了没，脑瘫是运动和姿势的问题，不是孩子傻哦，虽然脑瘫孩子通常伴有认知，交流障碍。
脑瘫是非进行性的，即脑损伤是静态的，所以，对脑瘫患儿接种疫苗是安全的。同时，脑瘫患者中，20%存在吞咽障碍，会出现反复误吸，同时呼吸肌协调障碍，增加肺部感染机会。
所以，接种疫苗带来的免疫保护会使脑瘫患儿获益更多，可以减少疫苗可预防疾病的发生。
所以，本共识的结论是，脑瘫患儿可以按免疫程序接种任何疫苗。
11肛周脓肿儿童如何接种疫苗？目前研究提示，肛周脓肿是接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）后发生疫
苗相关麻痹型脊髓灰质炎（VAPP）的高危因素之一，而使用灭活的注射型脊髓灰质炎疫苗（IPV）没有这个危险，所以，推荐：
脊灰疫苗基础免疫（2月龄，3月龄，4月龄）使用IPV，痊愈后加强免疫（4岁时）可接种IPV或OPV。
12黄疸的孩子怎么接种疫苗？可以接种：
?生理性黄疸、母乳性黄疸患儿身体健康状况良好，可按免疫程序接种疫苗。
?病理性黄疸患儿生命体征平稳，可正常接种乙肝疫苗。
暂缓接种：
病理性黄疸患儿需及时查明病因，暂缓接种其他疫苗，建议前往专科门诊就诊。
其实，这个可以记忆为，只要医生还说，你这孩子的黄疸，但不用照蓝光等退黄处理，就可以接种疫苗去了。
13使用丙种球蛋白的孩子怎么接种疫苗？丙种球蛋白（简称丙球，IVIG）使用者是否可以接种疫苗，主要与丙球是否含有该疫苗所预防病原的抗体有关。
如果丙球中的某种特异性抗体含量越高，那对其对应疫苗的影响越大。因为丙种球蛋白（丙球）是从人血液中提取的，而人们普遍都经过麻疹的人工免疫或自然感染，因此，丙球中含有一定量的麻疹抗体。
●所以，如果使用了大剂量（2g/kg）的丙种球蛋白，那么需要等8-9月后，等丙球里面的麻疹抗体都消耗的差不多了，才能接种含麻疹成分的疫苗。
●对于不含麻疹的疫苗，随便接种，没有影响（看本条最下面注释）。比如其他活疫苗:卡介苗，乙脑疫苗等，都不影响。
从上面还可以推出，使用乙肝免疫球蛋白后，可以直接使用卡介苗哦。
但是这个推荐有些简单，下面把美国CDC的推荐也给大家放出来，他们给的很详细，并且把乙肝免疫球蛋白等也给列出来了，所以，大家看图片吧（点击看大图）：
注释：虽然上面写不含麻的疫苗可以随便接种，但是国家对疫苗的管理中（年）规定，注射免疫球蛋白者应间隔≥3个月接种含麻疫苗、乙脑疫苗、甲肝减毒活疫苗，所以，至少得等3个月哦。接种麻风疫苗后2周内避免使用免疫球蛋白。
14使用激素的孩子怎么接种疫苗？激素能抑制免疫反应相关细胞（T细胞、B细胞、巨噬细胞等）的增殖和功能。所以，之前认为，使用激素的同时接种疫苗，免疫效果会不好。但是试验证明，使用激素对疫苗的免疫效果没啥影响，同时也没有不良反应。所以，本共识推荐：
●使用激素的同时，可以接种任何灭活疫苗。
●使用激素时，减毒活疫苗需暂缓接种。大剂量糖皮质激素［泼尼松≥20mg/d或＞2mg（/kg·d）］治疗结束后1个月可以接种减毒活疫苗。
为什么减毒活疫苗要缓缓呢？因为活疫苗有感染能力啊，就是毒性弱点而已，用完激素后，人体免疫力受到限制，可能扛不住这个疫苗，导致感染呗。
15感染性疾病孩子怎么接种疫苗？就是孩子感冒、发烧、腹泻、肺炎等疾病时，怎么接种疫苗。共识给出的比较复杂，其实简单点说就是：
●感冒、拉肚子这样的小病，只要不发热了，就能接种疫苗。
●拉肚子时，不要口服减毒活疫苗，比如轮状，脊髓灰质炎疫苗（OPV）。
●重一些的病，比如肺炎，脑膜炎之类的，得病完全好了之后，才能接种疫苗。
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-年西医综合考研真题
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇病例一
患者，男，35岁。主诉：因反复腹泻、腹痛2年余，加重2周入院。病史：患者2年来反复发作脐周持续钝痛，伴腹泻，2-4次/日，有黏液，无黑便、血便，曾多次外院就诊，考虑为结肠炎，给予输液等治疗（具体不详）后症状缓解。
但今年来疼痛频发，持续加重，门诊以结肠炎收住。患者自起病以来体重下降5kg，夜间有盗汗，大便稀溏，但形状未有改变，无脓血黏液，饮食、睡眠尚可。医院经结肠镜检诊断为克罗恩病（CD），病理报告：发现非干酪性肉芽肿，符合CD。
胸片未见明显异常。遂予5-氨基水杨酸口服治疗，病情未见好转，后加用泼尼松50mg/日口服，病情继续恶化，并出现右下腹绞痛，压痛及反跳痛，肌紧张，诊断为急性腹膜炎转入外科行剖腹探查，术中发现回盲部溃疡及穿孔，切除病变肠段。
病理检查：发现肉芽肿结节，部分肉芽肿中央有干酪性坏死，抗酸染色找到抗酸杆菌。再次复查胸片提示：满肺粟粒状结节影，遂诊断为：急性粟粒性肺结核，转感染科经抗痨治疗好转出院。
病例二
患者男，33岁，主因腹胀、肠鸣半年就诊。患者于半年前无明显诱因出现腹胀、肠鸣，大便1-2次/d，无脓血便，体质量下降明显，无里急后重感，无咳嗽、咳痰，无发热，甲功5项、血糖、肝功能均正常，腹部彩超未见异常。胃镜示食管炎、非萎缩性胃炎，体检：消瘦，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍活跃。
患者经抑酸、保护胃黏膜等口服药物治疗后，症状无明显缓解。近查肠镜示循腔进境至回肠末端，进镜顺利，肠腔清洁度差。回肠末端凹陷性溃疡，周边部分区域呈结节状，退镜观察：升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠可见散在节段性凹陷溃疡，周边部分区域呈结节状，结肠活检质脆。直肠黏膜充血，血管网模糊。
拟诊克罗恩病？肠结核？病理示回盲瓣及升结肠慢性炎症。给予柳氮磺胺吡啶、激素等药物口服1个月后症状无明显缓解，后行胸部CT检查示胸廓对称，双肺可见弥漫结节状、片状及索条状高密度影，边界模糊，部分病灶空洞形成，双肺血管支气管束无增粗，纵膈居中，纵膈内未见肿大淋巴结，心脏不大，大血管走行无异常，双侧胸膜无肥厚，未见积液征象，考虑结核可能性大。
医院进一步诊治，行PPD阳性，给予抗结核治疗，病情稳定，体质量上升，复查肠镜示溃疡较前有所缩小。
克罗恩病和肠结核
克罗恩病是一种多种致病因素引起病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症，临床特点不典型。肠结核是由原发或继发结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染。由于两者临床特征的诸多相似，导致近年来误诊率高达50%-70%，为临床医生诊疗带来巨大困难，因此能准确鉴别二者成为目前临床医师最主要任务。临床表现
肠结核主要临床表现为发热、腹泻、体重下降等，同时伴有肠外及肛周病变。相关研究文献表明：一般情况，克罗恩病病程较长，可达一年以上，而肠结核，一般为6-7个月。克罗恩病主要临床表现为便血、并易发肛门、器官脓肿、肠壁、直肠病变等。多数情况下二者临床表现具有很大相似性，均可出现：腹痛、腹泻、腹部包块及便秘等。目前一些研究发现二者在临床症状方面并无明显差异，但并发症如克罗恩病中的肠瘘及肠结核合并肠外结核等方面均有明显差异。因此一般临床症状相似情况下，若患者合并肠外结核则考虑肠结核，合并肠瘘、原发性硬化性胆管炎、外周关节病变、口腔溃疡等则倾向于克罗恩病。内镜下表现
在好发部位方面，肠结核与克罗恩病相似，但回盲瓣及周围受累者多考虑肠结核，单纯累及回肠者多考虑克罗恩病，有学者证实肠结核病变以右半结肠为主，而克罗恩病好发部位以直肠为主，差异有统计学意义。有研究表明肠结核内镜下环形溃疡发病率占该研究人数的74.2%，在克罗恩病中发病率仅为5.7%，因此环形溃疡及纵行裂隙样溃疡可成为二者内镜下特征性表现。组织病理学鉴别
肠结核病理活检特征性表现为干酪样坏死性肉芽肿，克罗恩病特征性病理特征为非干酪样肉芽肿，但二者发现率均不高。有研究表明肠结核肉芽肿数目更多，且多位于固有层，克罗恩病肉芽肿数目少，多位于黏膜下层。CT小肠造影鉴别
克罗恩病患者中肠壁受累程度，肠壁不对称增厚，病灶多呈阶段性，腹膜增厚及梳状征等5项指标更为常见；肠结核中肠壁不均匀强化，对称性增厚，淋巴结环形强化更为常见。实验室检查鉴别
在常规实验室检查中，二者均有轻度贫血、低蛋白血症，提示二者存在消化吸收功能障碍，而轻度C反应蛋白升高，提示疾病处于活动期，但二者差异无统计学意义。
其他如干扰素释放试验，血小板与淋巴细胞比值，外周中性粒细胞与淋巴细胞比值，抗酿酒酵母菌抗体在鉴别二者中敏感度及特异度均较低。
在诊断鉴别克罗恩病过程中，使用结核杆菌T细胞斑点试验诊断可以得到显著诊断敏感性，同时取得高特异性，阳性预测值及阴性预测值分别为88%、91%，因此，结核杆菌T细胞斑点试验在鉴别克罗恩病及肠结核过程中具有显著现实意义。
综上所述，对于鉴别诊断克罗恩病及肠结核2种疾病经验性方法有：CTE、分子生物学、细胞免疫学鉴别等。在难以明确诊断时，需对二者进行诊断性抗结核治疗。但由于目前缺乏一系列有效研究结论，因此迫切需要实现大样本量、随机对照前瞻性研究，使结果更有说服力。今日话题
有哪些手段可以用于结核的诊断?
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