发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题。另一方面，适当的早期经验性抗感染治疗可明显改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。因此，临床实践中应平衡患者的利益和风险后，再决定对发热伴肺部阴影患者是否要试验性抗感染治疗。以上问题的处理与相关技能的掌握是临床医生不可缺少的重要本领之一。因此，发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组特制定本共识供临床医师参考。
对于发热伴肺部阴影的患者，本共识建议按以下步骤进行分析和诊断。
鉴别病变是感染性
还是非感染性
迄今尚无敏感度和特异度均理想的肺炎临床诊断标准，因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。
除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。
1外周血白细胞
如白细胞≥10×/L多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低。病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。外周血嗜中性粒细胞中是否有较多杆状核和(或)幼稚细胞出现，是一项简单但十分有意义的检查，但自从血常规自动化测定以来受到忽视。本共识认为，在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外。
2C反应蛋白(CRP)
肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。应特别注意，CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别。
3降钙素原(PCT)
是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性疾病(如结缔组织疾病、痛风等)血清PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0.1μg/L，而细菌感染时则可明显升高。因此，PCT水平可用于评估细菌感染的风险并指导抗感染药物的使用。当PCT水平0.1μg/L时，认为没有细菌感染的可能，PCT水平在0.25～0.5μg/L时，存在细菌感染的可能，PCT水平0.5μg/L时，细菌感染的可能性进一步增大。动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一。以PCT水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率。此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考。
对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查。
肺部感染性疾病的
临床诊断思路
1判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官1原发性肺炎累及其他部位
肺是人体中与外界环境接触最密切的开放性器官之一，是感染性疾病最常发生的部位。临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3.4～7倍；肺炎并发脓毒症时呼吸衰竭的发生率可达41.4%。Henriksen等调查例脓毒症患者，发现其中例(62.9%)是下呼吸道感染所导致的，肺炎并发脓毒症的病死率明显升高。因此，对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位的感染。
2肺外感染引起的肺炎
并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原体所致，有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部。临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能。
2肺炎严重程度的评价
诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊治疗或住院治疗，甚至入住ICU。目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等。可根据条件选择使用，本共识推荐用CURB-65。
3评估可能的病原体
在经验性治疗前应评估可能的病原体，才能使初始治疗适当、合理、有效。临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。
1根据流行病学资料
我国城市CAP、医院获得性肺炎(HAP)和其他肺部感染性疾病的常见病原体见表1。无论CAP还是HAP，我国与国外报道的病原谱均有所不同。参考本地区，医院的流行病学资料对评估病原体更有价值。如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。
目前，呼吸道病毒在CAP患者的检出率增加，这些病毒多大程度上与CAP有关或其存在是否使患者更易于患细菌性肺炎仍不清楚(表1)。临床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季节。
肺结核是我国最常见的传染病之一，发病率高，常被误诊为细菌性肺炎，临床鉴别诊断时应特别加以注意。
2特定的病原感染危险因素
当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估可能的病原体时，需把这些因素考虑在内。肺炎患者易感病原体的危险因素见表2。
3根据影像学特征
一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。
病毒性肺炎多见于5岁的儿童。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而CT上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。
肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
4不同病原体导致的肺部感染的临床特点
(1)细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数15×/L或≤6×/L，杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清PCT≥0.25μg/L。(2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。(3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25μg/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。(4)病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L。流感暴发期间，流感病毒可成为CAP的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。(5)肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高。
4病原学检查(略)
肺部非感染性疾病的
临床诊断思路
发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。因胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限，建议进行胸部CT检查，通常胸部CT平扫即可，如怀疑肺动脉栓塞时可直接行CT肺动脉造影(CTPA)。可先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别，最后结合实验室检查结果明确诊断。
非感染性肺部阴影根据肺组织病变解剖部位可分为以气腔(或肺实质)病变为主、以血管病变为主和以间质病变为主的3类疾病。根据病变解剖部位的不同，考虑不同疾病的可能性。
1以气腔(或肺实质)病变为主的疾病1隐源性机化性肺炎(COP)
胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征；此外还可表现为磨玻璃影及反晕征；CT动态观察可发现病灶呈游走性。患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的金标准。糖皮质激素治疗有效。
2其他
表现为气腔病变为主的还有嗜酸粒细胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、过敏性肺炎和肺泡蛋白沉积症等，除了嗜酸粒细胞性肺炎、过敏性肺炎可有发热外，其他多数临床上无发热。
2以血管病变为主的疾病1CTPA
是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血三联征，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。典型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、pH值高)。血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用。
2其他
如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、大动脉炎、贝赫切特病(Behcetdisease)和药物性血管炎等。
3以间质病变为主的疾病1结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD)
CT表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变。患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义。肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和机化性肺炎，发生率与结缔组织疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效。
2其他
如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。
部分肺部非感染性疾病主要临床特征和影像学表现见表3。感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程见图1。
图1感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程
综上所述，本共识强调发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。
本文来源：节选自《中华结核和呼吸杂志》
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