恙虫病,虫也,非也 [复制链接]

前言

细胞形态学诊断工作者要具有/p>

一、细胞形态特征与临床诊断的把控能力。

二、临床表现、体格检查及其他实验室检查与疾病的把控能力。

三、细胞形态特征、临床表现及其他实验室检查有机结合的把控能力。

本病例讨论集锦就是以上各方面结合的范例。在强化细胞形态学特征与诊断的同时，也从临床表现、体格检查及其他检查等有机结合方面给出了分析与诊断思路，思维清晰，环环相扣，图文并茂，理论结合实践，言简意赅，深入浅出，通俗而不失高雅。同时汇集多位专家老师的诊断、分析与点评。诊断固然重要，鉴别诊断更重要。一门心思去诊断一个病，往往会跳进坑中。要学会跳出固有思维，即跳出自己设的这个坑。能跳出坑者，是真正掌握了鉴别诊断的人。集锦值得各位细细品读，肯定能有所收获，不当之处，敬请指正！

张建富于江苏南京

年3月25日

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室

张丽霞和王宏，南京医院，医院检验学部

张建富，南京医院，医院血液科实验室

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

今天的病例讨论如下：

患者樊某某，男性，年62岁，1周余前无明显诱因下出现发热，Tmax38.5℃，伴畏寒寒战，自服退热药后体温可降至正常，自述发热当天前胸、后背开始出现皮疹，无痒、疼痛，至皮肤科就诊未予特殊处理。-10-21患者因摸到右侧医院就诊，查彩超示右侧腹股沟区淋巴结肿大，最大约26.5mm×17mm，边界尚清，形态规则门诊予“头孢克肟”治疗。10-23患者至当地诊所查肝胆胰脾B超示脾大，左肾囊肿予静滴2天抗生素(具体不详)后体温仍有反复，10-25查血常规正常。现患者为求进一步治疗，收住我院传染科病房。病程中，患者乏力感明显，偶有咳嗽，食纳睡眠欠佳，自诉大便发黑，小便正常，近明体重下降2.5kg，3月前有昆虫叮咬史。平素身体一般。体格检查：双侧颈部，双侧腋窝，右侧腹股沟可及数枚肿大淋巴结，肝肋下未及，脾肋下可及。

血常规：

生化：

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患者发热，脾大，铁蛋白高，甘油三酯高，噬血现象。同时可见异常淋巴细胞有拖尾，颗粒，考虑淋巴瘤伴噬血。

患者发热、脾大，铁蛋白/甘油三酯高，骨髓有噬血现象，必须考虑噬血细胞综合征。血常规备注的是反应性淋巴细胞，另有淋巴结肿大、昆虫叮咬史，应完善病原相关检查；但认真观察，这些“反应性淋巴细胞”胞体不规则，颗粒多，可见拖尾，不能排除是异常nk/t细胞，免疫分型、染色体/分子生物学等检查也应完善。

今天的病例：患者男，62岁。外周血图片可见异形淋巴细胞，此类细胞胞体偏大，核染色质较聚，胞浆量适中或丰富，呈蓝、淡蓝色，裙边样，浆中可见散在少量大小不等的嗜天青颗粒，血小板易见，骨髓图片可见噬血细胞及少数异形淋巴细胞，异形淋巴细胞形态同周血，骨髓粒系各期细胞均见，部分粒细胞胞浆颗粒增粗，偶见空泡，红系幼红细胞少见，血小板小簇、散在可见，形态结合患者临床有发热、皮疹现象，双侧颈部、腋窝、右侧腹股沟多发淋巴结肿大，脾大，且体重进行性下降、肝损、低蛋白血症，FERR明显增高，LDH、HBDH、TG增高，综合考虑淋巴瘤(T/NK?)骨髓浸润伴噬血(HLH)方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、淋巴结活检、免疫组化、流式、染色体、基因及病*相关检查，综合分析诊断。

今日病例：1、临床情况：患者老年男性，发热，且高热，超过一周，伴畏寒寒战，自服退热药后体温可降至正常，发热时出现皮疹，无痒痛症状，非皮肤疾病所致。超声提示：右侧腹股沟区淋巴结肿大，边界尚清，脾大，抗生素治疗后发热仍有反复，病程中，患者乏力感明显，偶有咳嗽，食纳睡眠欠佳，近期体重下降，3月前有昆虫叮咬史。通过以上病史可知患者有感染，除想到病*感染外，即汉坦病*所致的流行性出血热或新型布尼亚病*所致的发热伴血小板减少综合征或寄生虫感染。但也不排除血液系统疾病，老年人特别是不排除淋巴瘤。2、辅助检查：血常规仅血小板减低，分类提示反应性淋巴占17%，生化提示肝损，低蛋白血症，高甘油三酯，高LDH，铁蛋白增高。以上指标指向HLH。3、形态特点：外周血可见异形淋巴增多。可见颗粒淋巴细胞。骨髓中有核细胞增生活跃，可见噬血细胞，其吞噬粒细胞，可见异形淋巴细胞，其胞体小，胞浆偏蓝，部分可见粉红色颗粒，可见拖尾，核椭圆，核染色质粗糙，核仁不清。因为比例太低，目测低于5%，故可以写为异形淋巴细胞，倾向于异常淋巴细胞，考虑NK/T淋巴瘤。粒系增生活跃，红系几乎不见，血小板成簇可见。4、综上所述：1.）发热大于1周了，且大于38.5度，符合。2.）脾大，符合。3.）外周血常规，血细胞减少≥2系。不符合4.）根据生化检查，该患者有肝损，有TG增高，且＞3.0，符合。5.）SF≥，符合。6.）可溶性CD25(cCD25)和NK活性不知。7.）骨髓中多见噬血细胞，其中吞噬成熟红细胞和有核红细胞提供图片未见，可以积极寻找。可辅助更大程度区分恶性程度。已满足HLH诊断标准中8条中5条，诊断满足HLH无疑。但需要寻找继发因素，此患者是什么？因发现异形淋巴细胞，多考虑恶性，因此，最终考虑淋巴瘤骨髓浸润伴噬血，可能是NK/T细胞淋巴瘤。建议复查骨髓，淋巴结病理活检，骨髓活检，免疫分型，病*相关检查，淋巴瘤重排等检查进一步明确。

老年男性，发热一周，颈部腋窝腹股沟多发淋巴结肿大，乏力纳差体重下降明显，单单从临床表现看有B瘤症状，需要考虑淋巴瘤。体检及化验示脾大，铁蛋白高，LDH、甘油三酯高，需要考虑到噬血细胞综合征。形态学血片反应性淋巴细胞比例明显增高，17%，比较典型的异型淋巴，如果是儿童青少年首先考虑病*感染引起的传单，但是老年人，流行性出血热、淋巴瘤不能排除。骨髓可见噬血现象，以吞噬粒细胞为主，拍图未见吞噬红细胞和有核红的，首先考虑病*感染，还要积极寻找噬血细胞有无吞红的。骨髓片同时可见异形淋巴细胞形态不规则，有拖尾，胞浆有颗粒。噬血细胞综合征诊断明确，需要做EB、汉坦病*等检测，同时结合流式、淋巴结活检以排除淋巴瘤骨髓浸润的可能。本例还是考虑淋巴瘤伴噬血

老年男性，昆虫叮咬史，血涂片及骨髓涂片考虑感染象、核左移，结合生化、脾大及血常规考虑噬血细胞综合征，异淋可见，嗜酸性粒细胞减少，考虑病*或*素所致，机体抵抗力强，血涂片未见病原体，建议询问何种昆虫叮咬，完善相关检查。

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是，1.噬血细胞综合征2.建议结合临床及相关检查群中部分老师说淋巴瘤骨髓浸润伴噬血。是不是呢？我们不太赞同，

一、异常细胞比例少。二、外周血中虽颗粒淋巴易见，但无法排除反应性增高，当然可以用免疫分型来鉴别。三、无法排除感染引起的骨髓中少量异常细胞和外周血颗粒淋巴增多。四、患者自述3月前有蚊虫叮咬史，因此不能排除特殊感染。患者骨髓中易见组织细胞瘤吞噬组织细胞，同时临床表现、外周血、生化检查，SF等检查均指向噬血细胞综合征，因此我们诊断噬血细胞综合征，由于外周血易见颗粒淋巴细胞及骨髓中颗粒异常细胞，因此我们加以描述。如果此时我们冒进诊断淋巴瘤骨髓浸润伴噬血就有点不妥，就没有密切