不明原因的发烧居然是这个疾病在作祟 [复制链接]

在我负责的病房里，基本都是炎症性肠病患者，小姜医生是从其他科室来感染科病房轮转的住院医师。这天，感染科病房收治了一位发热患者。

这位男性患者叫小周，30岁，当他忧心忡忡地到感染科门诊就诊时，已经反反复复发热10多天了，还有轻微的咳嗽、咳痰、咽痛及肌肉酸痛症状，并且奇怪是他的踝关节也感到疼痛，而且两条小腿还长了暗红色的结节。

发病初期小周曾去当地的卫生院就诊，经检查发现血液中的白细胞和C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）都高，医生给他进行了头孢类抗生素治疗，但没有效果。于是他来到浙医二院就诊，感染科医生觉得小周的病情较为复杂，便赶紧安排床位让他住院。住院后主治医生按照“发热待查”的诊断思路给小周安排了一系列检查，包括感染相关、自身免疫相关及肿瘤相关的检查，结果显示小周血液中的白细胞、CRP、ESR及血小板均升高，并伴有轻度贫血、大便隐血阳性、白蛋白减低，其他检查和检验结果均正常。可小周在常规的抗感染治疗方案下病情却没有好转，仍然天天发热，发热病因不明，这下可把小姜医师也急坏了。下一步该怎么办呢？

小姜医生“抽丝剥茧”般地再次向小周仔细询问病史，发现其最近10天存在解少量血便的情况。患者以为只是痔疮，因此并未引起重视。

“克罗恩病”这个诊断突然出现在小姜医生的脑海里。患者存在发热、血便、关节痛及腿部红斑等症状，会不会是因为患上了克罗恩病呢？小姜医生想起在消化科炎症性肠病组里见到过形形色色的克罗恩病患者。很多时候，克罗恩病的发病是非常隐匿的，肠道的症状（比如腹痛腹泻）早期不出现也是完全可能的！这个患者有血便、关节痛、腿部的红斑，再结合小周之前一系列的检查结果（血化验有CRP和ESR均升高，还有血小板升高、轻度贫血、大便隐血阳性、白蛋白减低），这些都可能是克罗恩病的表现。

小姜医生马上把这个新发现向主治医生汇报，主治医生于是马上安排胃肠镜检查。果然肠镜有重大发现，小周的结肠有多发不规则及纵行溃疡，并呈节段性分布，这是克罗恩病典型的内镜表现啊！高度怀疑克罗恩病后，小周被转至我的炎症性肠病病房进一步诊治。做了小肠CT，结果提示小肠未受累及。另外，针对小周出现的肛周不适，做了盆腔磁共振成像和肛周B超检查后，均提示有复杂性肛瘘和肛周脓肿。对照克罗恩病的诊断标准，小周被确诊为“克罗恩病”。

针对肛周病变，我们还请来肛肠科医生进行会诊，医生认为小周的肛周脓肿不严重，可先抗感染治疗，暂不手术。考虑到有肛周脓肿，“糖皮质激素+免疫抑制剂”的方案暂不能上，我们给小周制定了“抗感染+全肠内营养+美沙拉秦”的治疗方案。小周的情况一天天好起来，困扰他20多天的发热退了，炎症指标也明显下降，小周终于可以带药出院了。出院后两周的炎症性肠病专科门诊随访，复查肛周脓肿好转，我建议改为生物制剂治疗或“糖皮质激素＋免疫抑制剂”治疗，考虑到经济等原因，小周和医生讨论后最后采用“糖皮质激素+免疫抑制剂”的治疗方案，经过治疗各随访指标均正常，后一直用免疫抑制剂维持。

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一些思考

不明原因的发热要考虑克罗恩病的可能，尤其是年轻患者。如果有克罗恩病的一些蛛丝马迹（比如化验提示有血小板增加、贫血、大便隐血），就需要完善胃肠镜、小肠CT等检查。

克罗恩病的发病可能很隐匿，部分患者一开始并没有很明显的胃肠道症状，等到表现出胃肠道症状时疾病已经发展到一定程度甚至比较严重了。

克罗恩病是消化科疾病，但需要各科医生都有所了解，因为它可能还合并肠外表现，如皮疹、关节痛、肛周病变等，甚至以肠外表现为首发症状来就诊。

小贴士

TIPS

部分克罗恩病患者的发病隐匿，甚至不是以消化道表现为首发症状，不明原因的发热要考虑肠道克罗恩病的可能性。