层面外科理念下的一二三线腹腔镜和开放 [复制链接]

依照是否有天然筋膜间平面、病理筋膜间平面，将手术分成一线手术、二线手术和三线手术。一线手术尚有泌尿周围平面。一线手术如果要跃出泌尿生殖系平面进入消化系周围平面行联合器官切除术（腹盆腔外科）时，则是一点五线手术。二线手术还有非常规天然平面或可以建立病理筋膜间平面。二线手术如果已经无法建立任何平面，则是二点五线手术。层面外科手术用尽，不再考虑层面，仅考虑泌尿功能保护和替代时，则是三线手术。

一线手术：

第一次手术。泌尿系周围及泌尿系内部筋膜层面清楚，依病灶大小选用腔镜或开放手术，能够依“层面的进入、扩大、沟通”或曰“页面的建立、页脊的切断”完成的手术。如标准的全系膜肾上腺切除、全系膜肾切除、肾部分切、全系膜肾输尿管全长切除、全系膜膀胱切除、全系膜前列腺切除、腹膜后淋巴清扫、盆腔淋巴清扫、扩大或超扩大盆腔淋巴清扫、全腹盆腔淋巴清扫、腹股沟淋巴清扫等。标准病例在标准操作下，手术几乎可以做成零出血白色手术。

一点五线手术：

第一次手术。病灶与相邻脏器有侵犯，两者间层面消失，但受侵脏器外侧平面依然存在（泌尿系周围层面消失，但受侵器官周围平面还在），手术也依然可以通过“层面的跃迁、层外的迂回”重新回归到“层面的进入、扩大、沟通”或曰“页面的建立、页脊的切断”完成手术。如第一次的全盆腔脏器切除术（消化或生殖肿瘤侵犯泌尿系，或泌尿系肿瘤侵犯消化和生殖系）、肾结肠脾胰胃小肠联合切除术、肾联合腰大肌切除术、泌尿消化生殖与腹腔大血管联合手术（血管替代）等。这些手术是我们之前提出的“盆腹腔外科”的概念，也是我们当前服务中山六院兄弟科室的一项重要工作。当层面正确、流程正确、操作正确时，也可以做到零出血白色手术。

一线手术属进攻性手术，以切除病灶，治愈疾病为目标。

二线手术：

第二次手术（偶尔可以是不粘连或粘连不重的第三次、第四次或更多次手术）。指一线或一点五线手术出现继发症，需要再次跟进的手术治疗，泌尿系周围平面已经受损，但这个手术依然有其他非常规使用的天然平面可以到达，或者还可以通过松解病理性的粘连融合筋膜来建立平面。比如瘘：尿道直肠瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘、膀胱阴道直肠瘘、阴道直肠瘘、尿道会阴瘘等各种术后继发瘘手术治疗；后尿道狭窄手术治疗。针对这个位置的瘘口或尿道狭窄，我们在年5月份起开发了经肛管直肠筋膜前平面（尿道狭窄时加上尿道周围平面）的经会阴修复手术。经此平面，可以保护肛门和尿道括约肌，同时借直肠内手指引和尿道探条触诊可以减少甚至避免尿道或直肠的术中损伤。该平面术野宽敞，直视显露满意，后尿道周围疤痕清除彻底，尿道和直肠瘘口周围平面宽广缝合张力低。这个入路我们正在进一步发展，相信是更理想的经会阴手术入路。我们另外也开发了切除耻骨联合的复杂后尿道修补术，借用的是耻骨后平面。这个入路显露更宽敞，更直接，术后将耻骨联合植回即可。

一些原有手术史的肿瘤初次复发后手术或多次复发手术后的再手术，如果局部粘连依然可经粘连融合平面（非生理性的常规平面）完整松解，从而完好恢复解剖秩序和解剖平面，则依然有机会按照层面外科的技术路线（层面的进入、扩大、沟通、跃迁、迂回，以获得原生胚胎页面或病理性继生页面的建立和页脊切断）完成手术。比如游离肠管重建腹盆腔解剖秩序后，经腹或经腹经膀胱的各种瘘修补术。这种还能建立病理融合筋膜间平面回归到标准层面外科路线的手术也是二线手术。

二点五线手术：

第二次及以上手术。一线、一点五线、二线手术后的继发症再次手术。与二线手术相比，二点五线手术无额外的天然平面可以使用，也无可松解的病理粘连平面可利用，也即泌尿生殖系和消化系的周围平面均已受损。比如：肿瘤多次复发多次手术后的再手术；术后原术区淋巴转移复发的再次淋巴清扫；吻口合漏或狭窄：肾盂输尿管吻合、肾下盏输尿管吻合、肾盂或输尿管或肾下盏肠代输尿管吻合、输尿管膀胱吻合、输尿管肠膀胱吻合、膀胱尿道吻合、肠膀胱尿道吻合、肠代输尿管膀胱吻合、肠代输尿管肠膀胱吻合、肠膀胱扩大等吻合口漏或狭窄的手术治疗（腔内手术治疗除外）、重复肾切除不全或肾憩室切开或集合系统切开或肾部分切愈合不良导致的尿漏；肠膀胱造口旁疝或狭窄的手术治疗；肿瘤多次手术后复发的再手术（如反复复发的肉瘤）；反复手术后的血管置换术、盆腔脓肿经会阴切开引流等。这类手术术区粘连严重，比如肠管浆膜层与邻近肠管浆膜层、或与其他腹腔脏器浆膜层、或与壁腹膜发生零距离致密粘连，术中已无天然解剖层面或病理形成的可游离的粘连融合平面，这在术中需要进行相互粘连浆膜的细致游离才有可能分开粘连器官以重现解剖秩序，或者甚至根本不可能无损分开相邻的粘连浆膜以重建解剖秩序，而是不管怎么细致游离肠管或血管，仍然出现甚至反复出现肠壁或血管壁破损。这类手术依然有完成肿瘤切除、修补肠管或血管破口或人工血管替换、必要时行一段或多肠切除肠吻合或短路肠吻合并获得愈合的机会。其原因是因为腹腔内已有广泛粘连，肠漏和尿漏会相对局限在破损区，不易出现全腹腔腹膜炎。在现代肠内外营养支持技术和介入肠内置管技术的辅助下，术后早发或迟发肠漏在敞开腹壁切口引流的情况下可能自愈，而不需也因肠管难以再次游离很难做到额外的肠造口。尿漏则可以通过腔内全引流和术区充分引流获得愈合机会。

二线手术也属进攻性手术，以切除病灶，修复机体为目标。

三线手术：

当手术做尽，实在没有平面可以利用，这个时候需要的认输，投降或撤退。保全有生力量，以图后举，才是良策。“宁为玉碎，不为瓦全”、“不惜一切代价”等自杀式决策只是战斗思维，不是战争思维，更不是战略思维。泌尿功能尚存时，行永久性膀胱造瘘、永久性肾造瘘、输尿管支架植入、回肠膀胱或结肠膀胱、输尿管皮肤造瘘等进行尿液的内外引流可能解决尿液引流的问题。当泌尿功能丧失时，终生透析，或者，放弃原生器官，行器官替代如肾移植可以帮助患者获得更长时间生存和获得更好的生活质量。同样的概念如肠移植、肝脏移植、胰腺移植等也可用于相应专科的治疗决策。

三线手术不是进攻性手术，而是战略撤退性手术。其目标是在证实已经无路可走的情况下，另辟蹊径，帮助患者获得更长的生存时间和更好的生活质量。

中山六院泌尿外科在层面外科理念和加速康复医学理念的指引下，努力将一线手术和一点五线手术做成零出血白色日间手术，目标是力图通过改进医疗理念、精进医疗技术、提升医疗质量来降低医疗成本，使更多的患者可以获得更好的治疗效果和就医体验。同时，我们将二线手术和二点五线手术作为现阶段的钻研和完善方向，通过做好手术后的再手术，发展并完善“腹盆会阴外科”的概念，为更多的泌尿外科同行和兄弟科室同行保驾护航，从而去帮助到更多的患者。我们也将积极发展更合理的三线手术方案如更科学的输尿管支架管和外引流术等，同时争取在机会恰当时开展器官替代手术。